中风偏瘫电子病历填写表
附件说明:
1.中风偏瘫电子病历是我们为了方便患者和专家进行网交流而设立的
2.提交的病历会在1－24小时内由中心专家组会诊后答复，请你认真填写病历中各项内容，咨询电话：4008-1188-86
3.
*为必填项
一、联系信息
姓名*：
性 别*：
男
女
年 龄*：
电 话*：
联系人*：
职 业*：
地址*：
（请如实填写，我们按此地址给您邮寄药品）
邮 编*：
电子信箱*：
（请如实填写，我们将通知您相关信息）
二、病症状况*：
发病次数*：
发病时间*：
复发时间*：
格式：（年—月—日）
当时CT及医疗检查报告：
脑血栓：
是
否
脑出血：
是
否
脑梗塞：
是
否
脑外伤：
是
否
脑发育不全：
是
否
小儿脑瘫：
是
否
脑动脉硬化：
是
否
脑供血不足：
是
否
脑萎缩：
是
否
其他：
既往血压：
现在血压：
是否服用降压药：
（若有服用，请写服用的药品名称）
其他病症：
冠心病：
是
否
糖尿病：
是
否
风心病：
是
否
支气管炎：
是
否
颈椎病：
是
否
胃病：
是
否
其它：
三、目前患者主要症状：
左半侧：
是
否
右半侧：
是
否
半身不遂：
是
否
肢体麻木：
是
否
乏 力：
是
否
疼 痛：
是
否
酸困不适：
是
否
浮 肿：
是
否
行走困难：
是
否
有能行走：
是
否
失语：
是
否
流涎：
是
否
吞咽困难：
是
否
饮水上呛：
是
否
口眼歪斜：
是
否
耳鸣：
是
否
头 痛：
是
否
头 晕：
是
否
眩 晕：
是
否
肢体颤抖：
是
否
嗜 睡：
是
否
失 眠：
是
否
神志不清：
是
否
尿 急：
是
否
大便干结：
是
否
大小便失禁：
是
否
尿 频：
是
否
痴 呆：
是
否
视力模糊：
是
否
视力减退：
是
否
智力低下：
是
否
?哭笑无常：
是
否
易 怒：
是
否
记忆力减退：
是
否
其 它：
当地诊断：
现用药物及治疗手段：
治疗效果：
四、留言：
留 言：
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